삼성카드 열린나눔 열린기부 (긴급의료지원) 결과보고서

I. 단체 (아동/청소년 긴급의료지원) 부문 (보행보장구)

1. 신청기관 일반사항

신청 기관 개요	기관명		대표자
	주 소
	대표번호		사업담당자 (작성자)
	FAX		휴대폰
	홈페이지		이메일
	신청구분	□ 단체	기관 운영 주체	□ 사회복지법인	□ 재단법인
				□ 사단법인	□ 비영리민간단체
				□기타 ( )
	신청사업	1) □ 아동/청소년 긴급의료지원 부문 (치료/수술비 지원)
		2) □ 아동/청소년 긴급의료지원 부문 (보행보장구 지원)

2. 수혜아동 인적사항

수혜 아동 기본 정보	성명										생년월일			(만 세)				성별
	소속	취학여부		취학	□ 일반학교					□ 일반학교 특수학급						학교명
					□ 특수학교					□ 재택수업 또는 순회학급
				미취학	□ 어린이집~유치원					□재택보호
					□ 기관이용 (기관명 : )
	장애 정보	등록 장애명 /등급		1.												장애 등급
				2.
				3.
	보호자 인적사항l	성 명									집전화
		휴대폰									이메일
	가족 관계	성명				성별		연령				직업			동거여부		장애유무 및 기타 (유형/등급기재)
	(부)
	(모)
	소득 구분	□ 수급자	□ 조건부수급자				□차상위계층		□저소득				□기타 ( )			건강보험료(부)
																건강보험료(모)

3. 신청 사업 결과 개요

사업명

열린나눔 열린기부 (아동/청소년 긴급의료비지원부문) (보행보장구)

이용자성명

제품명

활용계획

삼성카드

실용기부

총 지원액

3,000,000

(예시)

현재 지출액

지출액

(지원금)

집행률

(%)

이자

지출액

(자부담)

예산 계획

및

집행내역

예산 세부 내역 (계획 예산은 신청서 작성 동일)

예산항목	내용	계획	집행	산출근거
총 계		3,000,000	3,000,000
기타 (자부담)

4. 신청사업 결과 세부 내용

장애보조기구

지원사업에

따른 변화

<대상자, 자원봉사자, 기관 및 지역사회 등>

관련 사진

기타 관련

첨부 자료

<대상자의 피드백 관련 자료, 보도자료, 기관내 보도 등>

건의 및 제안 사항

사업만족도

1. 지원대상 보조기지원 이후의 경과상황 (사례아동)
매우 악화	악화		보통	개선		매우 개선
□	□		□	□		□
2. 삼성카드 실용기부 보행보조기 지원사업의 전반적인 만족도 (부모)
매우불만	불만		보통	만족		매우 만족
□	□		□	□		□
3. 삼성카드 실용기부 보행보조기 지원사업에 지속적 참여 여부 (기관)
참여하지 않겠다		모르겠다			참여하겠다
□		□			□

5. 정산 증빙 자료

정산 내역 및 영수증 (스캔본)

위와 같이 ‘삼성카드 열린나눔 열린기부 - ’아동/청소년 긴급의료 지원부문 (보행보장구) 지원사업’ 결과보고를 제출합니다.

2021.    .   .

신청자 :                          (서명)

기관장 :                          (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

※ 결과보고서 제출안내

- 결과보고서와 원본사진, 첨부파일을 하나의 파일로 압축하여 ryonjung@kidsfuture.or.kr 로 발송

- 지출증빙(영수증)은 인쇄 時 날짜, 항목, 금액을 인지할 수 있는 수준으로 사이즈 조정하여

본문에 삽입. (단, 지출결의서, 품의 등 기관별 행정 문서는 스캔 후, PDF 형태로 별도 첨부)

- 사업종료 후 한달 이내 제출

- 접수되는 사진은 아이들과미래재단 및 삼성카드 열린나눔 사회공헌 홍보 관련으로 사용할

수 있으며, 대상자 얼굴 노출이 불가한 경우 사진 파일명에 기재하거나 모자이크 편집하여

발송

- 기타 문의사항 : 아이들과미래재단 삼성카드 열린나눔 담당자(02-843-8480)

삼성카드 열린나눔 열린기부 (긴급의료지원) 결과보고서

I. 단체 (아동/청소년 긴급의료지원) 부문 (치료 및 수술비)

1. 신청기관 일반사항

신청 기관 개요	기관명		대표자
	주 소
	대표번호		사업담당자 (작성자)
	FAX		휴대폰
	홈페이지		이메일
	신청구분	□ 단체	기관 운영 주체	□ 사회복지법인	□ 재단법인
				□ 사단법인	□ 비영리민간단체
				□기타 ( )
	신청사업	1) □ 아동/청소년 긴급의료지원 부문 (치료/수술비 지원)
		2) □ 아동/청소년 긴급의료지원 부문 (보행보장구 지원)

2. 수혜아동 인적사항

수혜 아동 기본 정보	성명										생년월일			(만 세)				성별
	소속	취학여부		취학	□ 일반학교					□ 일반학교 특수학급						학교명
					□ 특수학교					□ 재택수업 또는 순회학급
				미취학	□ 어린이집~유치원					□재택보호
					□ 기관이용 (기관명 : )
	질환 정보	질환명 /등급		1.												질환 CODE
				2.
				3.
	보호자 인적사항l	성 명									집전화
		휴대폰									이메일
	가족 관계	성명				성별		연령				직업			동거여부		장애유무 및 기타 (유형/등급기재)
	(부)
	(모)
	소득 구분	□ 수급자	□ 조건부수급자				□차상위계층		□저소득				□기타 ( )			건강보험료(부)
																건강보험료(모)

3. 신청 사업 결과 개요

사업명

열린나눔 열린기부 (아동/청소년 긴급의료비지원부문) (치료 / 수술비)

사례자

기금 활용개요

삼성카드

실용기부

총 지원액

3,000,000

현재 지출액

지출액

(지원금)

집행률

(%)

이자

지출액

(자부담)

예산 계획

및

집행내역

예산 세부 내역 (계획 예산은 신청서 작성 동일)

예산항목	내용	계획	집행	산출근거
총 계		3,000,000	3,000,000
기타 (자부담)

4. 신청사업 결과 세부 내용

치료지원에

따른 변화

1. 대상자 생활 부문

2. 아동변화 (치료 전후 비교)

3. 부모님(보호자) 의견

치료 관련 사진

(치료 모습

/ 사진설명 포함)

기타 관련

첨부 자료

<대상자의 피드백 관련 자료, 보도자료, 기관내 보도 등>

건의 및 제안 사항

사업만족도

1. 지원대상 치료 이후의 경과상황 (사례아동)
매우 악화	악화		보통	개선		매우 개선
□	□		□	□		□
2. 삼성카드 열린기부 환아치료 지원사업의 전반적인 만족도 (부모)
매우불만	불만		보통	만족		매우 만족
□	□		□	□		□
3. 삼성카드 열린기부 환아치료 지원사업에 지속적 참여 여부 (기관)
참여하지 않겠다		모르겠다			참여하겠다
□		□			□

5. 정산 증빙 자료

정산 내역

및

영수증

(스캔본)

<집행세부내역 / 지출일 기준으로 작성 / 하단 영수증 순서/누락하지 말아주세요>

NO	지출일자	품목	내용	금액	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
총계				0

<일자별 영수증 및 지출정산내역을 스캔, 작성 해주세요 /품의,지출결의서는 별도파일>

영수증 스캔본

단, 출력시 날짜, 품목, 금액이 반드시 보여야 함
(본문 작성 후 삭제)

01 영수증 스캔본

02.영수증 스캔본

03. 영수증 스캔본

지출일자

지출일자

지출일자

지출일자

지출일자

지출일자

영수증 스캔본

영수증 스캔본

영수증 스캔본

지출일자

지출일자

지출일자

위와 같이 ‘삼성카드 열린나눔 열린기부 - ’아동/청소년 긴급의료 지원부문 (치료/수술비) 지원사업’ 결과보고를 제출합니다.

2021.    .   .

담당자 :                          (서명)

기관장 :                          (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

※ 결과보고서 제출안내

- 결과보고서와 원본사진, 첨부파일을 하나의 파일로 압축하여 ryonjung@kidsfuture.or.kr 로 발송

- 지출증빙(영수증)은 인쇄 時 날짜, 항목, 금액을 인지할 수 있는 수준으로 사이즈 조정하여

본문에 삽입. (단, 지출결의서, 품의 등 기관별 행정 문서는 스캔 후, PDF 형태로 별도 첨부)

- 사업종료 후 한달 이내 제출

- 접수되는 사진은 아이들과미래재단 및 삼성카드 열린나눔 사회공헌 홍보 관련으로 사용할

수 있으며, 대상자 얼굴 노출이 불가한 경우 사진 파일명에 기재하거나 모자이크 편집하여

발송

- 기타 문의사항 : 아이들과미래재단 삼성카드 열린나눔 담당자(02-843-8480)